Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

GeschichtlichesGesetzliche Krankenkassen

Kernpunkte des SGB VZahlungsregelung zwischen GKV und Apotheke

Geschichtliches

• bis 1989 Reichsverisicherungsordnung
• ab 1989 Gesundheitsreformgesetz (GRG) als Sozialgesetzbuch V (SGB V)

• wichtigsten Änderungsgesetze

  • Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - 1992
  • Neuordnungsgesetze - 1997
  • Solidaritätsstärkungsgesetz - 1998
  • GKV-Gesundheitsreformgesetz - 2000
  • Festbetrags-Anpassungsgesetz - 2001
  • Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz - 2001
  • Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz - 2002
  • Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) - 2002
  • Gesetz zur Einführung von Abschlägen des pharmazeutischen Großhandels - 2002
  • GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14. November - 2003

Gesetzliche Krankenkassen

• Primärkassen / RVO - Kassen (Reichsversicherungsordnung)

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
  • Betriebskrankenkassen (BKK)
  • Innungskrankenkassen (IKK)
  • Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK)
  • Bundesknappschaft
  • Seekrankenkasse
• Ersatzkassen

  • Angesteltenersatzkasee (VdAK)
  • Arbeiterersatzkassen (AEK)
• Krankenversicherungsschutz bieten auch

  • Berufsgenossenschaften
  • Landees- und Bundesversicherungsanstalt
  • Sozialämter
  • Bundeswehr und Ersatzdienst
  • Polizei, BGS

Kernpunkte des SGB V

• Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12)

  • Leistungen müssen notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein

• Begrenzung der Ausgaben durch Festbeträge (§§ 35, 35a, 36)

  • Erlassen von Festbeträgen für bestimmte häufige Arznei-, Verband- und Hilfsmittel durch Bundesministerium für Gesundheit
  • auch für patentgeschützte Arzneimittel
  • Privatkrankenkassen davon nicht betroffen

• Zuzahlung / Eigenanteil (§§ 31 und 33 und § 61)

  • nach Vollendung des 18. Lebensjahres sind folgende Zuzahlungen zu leisten
  • Zuzahlung von 10 % des Arzneimittelabgabepreise, wobei gilt minimal 5 € und maximal 10 €, aber nicht mehr als das Präparat
  • bei bestimmten Hilfsmitteln Zuzahlung von 10 % des Hilfsmittelabgabepreises maximal 10 € pro Indikation
  • Zuzahlung von 10 € pro Quartal und Behandlungsfall, gilt auch für Notfallbehandlungen, Krankenhausaufenthalte, und Krankentransporte, gilt nicht für zahnärztliche Vorsorge
  • bei Teilnahme an einer "hausarztzentrieten Versorgung" (arbeiten mit Überweisungen) bzw. bei der Teilnahme an einem Disease-Managment-Programm fällt die Zuzahlung pro Behandlungsfall (z. B. einem Facharzt) weg bzw. kann bei Programmen reduziert werden
  • Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahre und Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahre bei Entwicklungsstörungen sind von der Zuzahlung befreit
  • bei oralen Kontrazeptiva gilt
    • bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres - befreit
    • vom 18. bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres - Zahlung des gesetzlichen Anteils
    • ab 22. Lebensjahr - private d. h. volle Bezahlung durch Patientin

• Befreiung von der Zuzahlung ( § 62)

  • ab 2 % von Brutto-Jahreseinkommen
  • ab 1 % bei chronisch Kranken - Definition nach Richtlinie
  • Patient leistet Zuzahlungen und wird nach Überschreiten des Betrages für den Rest des Kalenderjahres befreit und erhält zuviel gezahlte Beiträge zurück

• Rabatte besser gesagt Abschläge (§ 130, 130a)
  • gegenüber Krankenkassen

    • auf verschreibungspflichtige Arzmeimittel 2 € pro Packung, bei Rezepturen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln 5 %
  • Großhandelsrabatt

    • wieder abgeschafft
  • Herstellerrabatt

    • für verschreibungspflichtige Arzenimittel für die kein Festbetrag gilt - 16 %
    • für nicht verschreibungspflichtige zu Lasten der GKV verordnete Arzneimittel - 6 %
    • Rabatt wird Apotheken von pharmazeutischen Unternehemen erstattet durch Verrechnug mit dem dem Großhandel

• Abgabe preisgünstiger Arzneimittel (§ 129)

  • Wirtschaftlichkeitgebot
  • bei Angabe der Wirkstoffbezeichnung oder wenn Aut-idem nicht ausgeschlossen ist, muss eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgeben werden
  • Abgabe von preisgünstigen Importarzneimitteln, ist nur preisgünstiger, wenn ein 15 %iger Preisabstand oder 15 € Preisdiffernz zum Originalpräpat bestehen
  • Substitution nur, wenn Wirkstärke, Packungsgröße und Indikation identisch sind, sowie eine gleiche oder austuschbare Darreichungsform

• Ausschluss von Arzneimittel aus der GKV

  • alle nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel mit Ausnahmen von Medikamenten die zum Therapiestandard gehören und mit Begründung verordnungsfähig sind
  • Bagatellarzneimittel - verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Anwendung bei geringfügigen Gesundheitsstörungen
  • unwirtschaftliche Arznei-, Heil und Hilfsmittel

Zahlungsregelung zwischen GKV und Apotheke

• Grundlagen sind Arzneilieferverträge mit den Kassen und der Rahmenvertrag zur Arzneimittelabrechnung
• Abrechnungszeitraum ist ein Kalendermonat

• nach dem Rahmenvertrag gilt
  • Pharmazentralnummer muss maschinell lesbar auf das Rezept
  • Erstellung von Images der Verordnungen und Speicherung auf elektronischen Datenträgern (im Rechenzentrum)
  • bei Artikeln ohne Pharmazentralnummer ist eine festgelegt Sammelnummer auf das Rezept aufzubringen
  • ebenfalls muss das Institutionkennzeichen der Apotheke auf das Rezept; dies ist eine neunstellige Nummer die bei der Sammel- und Verteilungsstelle für Institutionskennzeichen beantragt werden muss (SVI)
  • zusätzlich muss noch der Apothekenname und der Sitz der Apotheke aufgebracht werden

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aktualisiert am 2004-12-30 22:04